Die häufigsten Absetzungsgründe unter der Lupe

Die häufigsten Absetzungsgründe unter der Lupe

Nach der hochwertigen Hörhilfen-Versorgung der Kunden folgt in den Betrieben der Hörakustiker die leider immer zeitintensiver werdende Abrechnung. Mal führt die Abrechnung jede Filiale durch, mal wird eine Zentralabrechnung für alle Betriebsstätten vorgenommen. Bis zu vier Wochen vergehen dann, bis die Kostenträger die Abrechnungen geprüft haben und die Beträge ausgezahlt werden – im Idealfall. Leider an der Tagesordnung sind aufgrund der Komplexität der Abrechnung aber Rechnungskürzungen und -absetzungen der Kostenträger mit der Folge, dass entweder zu wenig bzw. gar nicht ausgezahlt wird – eine Herausforderung für die Mitarbeiter im Abrechnungsservice oder der Buchhaltung.

Das „Nachbessern“ der Abrechnung nimmt dann wieder viel Zeit in Anspruch und schwächt ggf. auch die Liquidität des Betriebs. Um dies zu vermeiden, macht es Sinn, mit größtmöglicher Sorgfalt an die Rechnungslegung zu gehen. Dies gilt übrigens auch, wenn man sich bei der Abrechnung der Dienstleistung eines Spezialisten bedient. Natürlich helfen an dieser Stelle auch vielfältige Serviceleistungen der Abrechnungszentren weiter. „Alle“ Fehler können die Spezialisten aber auch nicht im Vorfeld der Abrechnung abstellen. Also gilt in jedem Fall: Kennt man die typischen Fehler in der Abrechnung, kann man ärgerliche Absetzungen durch die Kostenträger schon im Vorfeld minimieren.

Der folgende Artikel ist hier als Hilfestellung gedacht, wie die häufigsten Absetzungsgründe in der Hörakustik vermieden werden können.

1) Genehmigung fehlt- Rechnung und Genehmigung ungleich

Bei der Abrechnung von Kostenvoranschlägen ist in den Abrechnungsunterlagen die genaue Angabe der Genehmigungsnummer und des Genehmigungsdatums stets erforderlich. Dabei sollten Leistungserbringer darauf achten, dass die Angaben korrekt sind.

Sobald die Genehmigungsnummer einen Zahlendreher enthält, wird die Genehmigung vom Kostenträger abgelehnt. Denn im Prüfsystem der Kostenträger läuft die Prüfung automatisch ab – und dieses kann der falsch angegebenen Nummer eben nicht die dazugehörige Genehmigung korrekt zuordnen.

Wichtig ist es auch darauf zu achten, dass der genehmigte Betrag mit dem Rechnungsbetrag am Ende übereinstimmt. Das heißt, bei Teilkürzungen müssen die Rechnungen im ERP-System auch angepasst werden.

Erfreulich! Bei immer mehr Kostenträgern kann durch den Einsatz des elektronischen Kostenvoranschlages und der elektronisch vergebenden Genehmigungsnummer auf die Einreichung des ausgedruckten, genehmigten Kostenvoranschlags verzichtet werden.

Achtung bei DAK-Abrechnungen: nachträgliche Genehmigungen sind ausgeschlossen.

2) Falscher Vertragspreis

Nicht alle Kostenvoranschläge werden in voller Höhe vom Kostenträger genehmigt. Wird in der Abrechnung nicht der genehmigte Betrag berücksichtigt, sondern der volle Preis aus dem Kostenvoranschlag angegeben, kürzt der Kostenträger die Rechnung. Um das zu vermeiden, muss die Abrechnung immer auf die Genehmigung angepasst werden.

Hierbei ist es schon bei der Erstellung des KV sehr wichtig, dass in der eingesetzten Software auch die aktuellen Preise hinterlegt sind. Idealerweise sind auch alle anderen wichtigen Vertragsdetails in der EDV leicht und schnell abrufbar, denn auch nicht-genehmigungspflichtige Leistungen müssen mit dem korrekten Vertragspreis abgerechnet werden, um Absetzungen zu vermeiden.

3) Zuzahlungsbefreiung liegt nicht vor

Ob ein Patient von der Zuzahlung befreit ist oder nicht – diese Angabe macht grundsätzlich der Arzt auf der Verordnung. Aber nicht immer sind die Angaben auf der Verordnung aktuell und richtig. Häufig ist auf der Verordnung fälschlicherweise angegeben, dass der Patient zuzahlungsbefreit ist, und der Betrieb zieht die Zuzahlung entsprechend nicht ein. Der Kostenträger kürzt daraufhin die Abrechnung. Nun müssen die Betriebe den Betrag beim Patienten einfordern. Ein oftmals aufwändiger und teurer Prozess.

Empfehlenswert ist es in diesem Zusammenhang, sich grundsätzlich den Befreiungsausweis des Patienten zeigen zu lassen und bei Nichtvorlage grundsätzlich die Zuzahlung zu kassieren. Eine Kopie des Ausweises kann helfen, eventuelle Unstimmigkeiten in der Datenlage der Kostenträger zu klären bzw. bei der nächsten Versorgung durch vielleicht andere Kollegen schnell Klarheit zu haben.

Bitte beachten: Bei einigen Kostenträgern ist eine Nachbelastung der Zuzahlung trotz nachgereichtem Befreiungsausweis nicht mehr möglich.

Tipp: OHA steht für Online Hintergrund Abfrage. Dieses Serviceangebot der AOK ermöglicht es Leistungserbringern, den Befreiungsstatus der AOK-Versicherten online zu prüfen. Falls aus der Verordnung kein Zuzahlungsstatus ersichtlich ist und der Versicherte seinen Status nicht belegen kann, bietet das OHA-Portal eine schnelle und verlässliche Hilfe.

Eine ähnliche Dienstleistung ist unter https://scanacs.de/zuzahlungspruefung/ zu finden. Leider gibt es keine Web- oder Branchensoftware-Lösung, die die Zuzahlungsbefreiung für alle Kostenträger ermitteln kann. Hier müssen die Gesundheitsberufe wohl auf die eVerordnung und die Telematikinfrastruktur 2026 warten. Alternativ kann man das Thema für den eigenen Betrieb auch komplett an einen Abrechnungsdienstleister übertragen.

4) Abrechnungspositionsnummer fehlt/fehlerhaft

Es ist immer eine 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer anzugeben, Beispiel: 13.20.12.0xxx

Jede einzelne Stelle der HMV-Nummer ist automatisch prüfbar. Eine unvollständige Hilfsmittelpositionsnummer wird von den meisten Kostenträgern in der EDV-gestützten Prüfung sofort abgewiesen.

Die „0900“ am Ende wird in der Regel nur noch dann akzeptiert, wenn das Hilfsmittel noch keine HMV-Nummer hat bzw. in der Beantragung ist. Ausnahmen regeln ggf. Verträge (z.B. Technische Datenblätter).

Es empfiehlt sich hier auch ggf. einen Blick in den gültigen Vertrag, ob vielleicht in bestimmten Versorgungsfällen noch spezielle Abrechnungspositionsnummern vereinbart wurden.

5) Falscher Kostenträger

Seitdem viele Kostenträger miteinander fusioniert haben, ist neben der Angabe des Kostenträgers auch das Kostenträger-IK sowie die Versicherten-Nummer in der Abrechnung wichtig. So fällt es leichter, die Zugehörigkeit des Versicherten festzustellen bzw. dem richtigen Kostenträger zuzuordnen. Inzwischen gibt es nur noch 97 gesetzliche Krankenkassen.

Besonders häufig tritt der Absetzungsgrund „Falscher Kostenträger“ bei der Versorgung von Unfallopfern auf. Hier sollte man vor der Rechnungslegung klären, ob die GKV oder die Berufsgenossenschaft/Unfallkasse zuständig ist.

6) Empfangsbestätigung/Originalverordnung fehlt

Ein weiterer häufiger Absetzungsgrund: Die Empfangsbestätigung fehlt. Diese müssen der Abrechnung immer im Original beigefügt werden.

Ist die Empfangsbestätigung bzw. der Lieferschein nicht vom Versicherten persönlich unterschrieben worden, sondern „im Auftrag“ oder „in Vertretung“, sollte sicherheitshalber angegeben werden, welche Funktion oder welchen Status diese Person hat, zum Beispiel Pfleger, Sohn oder Tochter.

Die Originalverordnung darf bei Neuversorgungen nicht fehlen.

7) Fehlende Verträge

Eine Kostenübernahme ohne gültigen Vertrag bzw. genehmigten Kostenvoranschlag für den Einzelfall zwischen Kostenträger und Leistungserbringer ist heute nicht mehr möglich. Anschließend muss man darauf achten, dass die Versorgung unter der richtigen IK-Nummer abgerechnet werden. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, einen möglicherweise mit der Abrechnung beauftragen Dienstleister, die jeweils gültigen Verträge bekannt zu geben.

Übrigens: Es gibt heute Möglichkeiten, die komplette Abrechnungsvorbereitung auszulagern und dadurch das Personal ggf. wieder verstärkt mit der Versorgung der Patienten oder Kundengewinnung zu befassen. Mit der Auslagerung der kompletten Abrechnung können aber in Zeiten des Fachkräftemangels ggf. auf das Suchen neuer Mitarbeitern verzichtet werden.

8) Rückrechnung der anteilligen Servicepauschale

Bei einer vorzeitigen Neuversorgung muss die Berechnung der Servicepauschale anteilig vorgenommen werden. Auch bei der Genehmigung bei einer vorzeitigen Neuversorgung muss die Rechnung der Genehmigung entsprechend der anteiligen Servicepauschale angepasst werden.

9) Doppelabrechnung/Leistung bereits vergütet

Hier hilft es, den Versorgungszeitraum zu prüfen, insbesondere bei Folgeversorgungen ohne Verordnung. Man sollte immer darauf achten, dass eine vorzeitige Neuversorgung genehmigungspflichtig ist; auch wenn es sich nur um wenige Monate handelt.

Tipp: Vermerken Sie auf der Rechnung „Folgeversorgung“

10) Produktbesonderheit fehlt/fehlerhaft

Sofern im Vertrag eine Position für Produktbesonderheit vereinbart wurde, muss diese auch angegeben werden. Generell gilt: Im jeweils gültigen Vertrag stehen (fast) alle für die Abrechnung relevanten Informationen. Auch die Vertragserläuterungen der Bundesinnung für Hörakustik können an dieser Stelle als Pflichtlektüre nur empfohlen werden.

Checkliste 1

Rechnungsbegründende Unterlagen

(rechts, links, beidseitig ist anzugeben)

• Rechnung
  1) Sind alle Abrechnungspositionsnummern, Hilfsmittelkennzeichen und die im vdek-Vertrag geregelten Produktbesonderheiten vorhanden?
  2) Falls Abrechnungspositionsnummern noch nicht vergeben wurden, bitte ggf. beim Kostenträger eine Genehmigung einholen. Einige Kostenträger akzeptieren technische Datenblätter der neuen Geräte als Anlage zu den Rechnungen. Bitte berücksichtigen Sie hier die Individualitäten der Kostenträger.
  3) Sonderfall: Bei Abrechnungen für die Berufsgenossenschaften und Unfallkassen müssen zwingend die korrekten 10-stelligen Abrechnungspositionen angegeben werden, die vom Hersteller beantragt wurden. Eine elektronische Übermittlung der Rechnungen ist sonst nicht möglich.

• Ohrenärztliche Verordnung von Hörhilfen (Muster 15)
  (Erstversorgungen, vorzeitige Neuversorgungen oder je nach Kostenträger medizinisch gebotene erneute Therapieentscheidung nach Ablauf von 6 Jahren)
  
  1) Datum, Stempel und Unterschrift des Arztes (ärztliche Bescheinigung)
  2)Datum, Stempel und Unterschrift des Akustikers
  3) Datum und Unterschrift des Kunden (Empfangsbestätigung)
  4) Bitte machen Sie deutlich, ob es sich um eine Erst-, Folge- oder vorzeitige Neuversorgung handelt!

• Hilfsmittelkennzeichen*

  1) 00 = Neulieferung; 01 = Reparatur; 04 = Nachlieferung; 06 = Abgabe eines von der Verordnung abweichenden, höherwertigen Hilfsmittels; 08 = Vergütungspauschale; 10 = Folgeversorgung; 11 = Ersatzbeschaffung; 12 = Zubehör; 13 = Reparaturpauschale; 19= Abbruch

  2) Diagnoseschlüssel: Bitte nennen Sie, wenn möglich, den auf der Verordnung angegebenen Diagnoseschlüssel sowie den -text. Die Angaben sind zum Teil je nach Anforderung der Kostenträger optional. Sie sind jedoch auf Anforderung der Kostenträger im Datenaustausch zu übermitteln und in diesen Fällen mit anzugeben.

• Anpass-Abschlussbericht*
  1) Stempel und Unterschrift des Akustikers
  2) vdek: die Anlage 5a/5b muss jeder Abrechnung beiliegen und vollständig ausgefüllt sein (alle relevanten Kreuze setzen)

• Vertragsleistungserklärung: (BKKen) *
  1) Bezeichnung des Hörsystems
  2) 10-stellige Hilfsmittelpositionsnummer
  3) Datum der Abgabe
• Patientenbogen / Versichertenerklärung / Mehrkostenerklärung / Empfangsbestätigung*
  1) Unterschrift des Kunden
  2) ggf. Stempel und Unterschrift des Akustikers (siehe individuelle Vorlage aus den Verträgen)
• Versorgungsanzeige oder Kostenvoranschlag (elektronisch)*
  1) Angabe der Genehmigungsnummern und Datum
  2) genehmigter Betrag (oder das Vorgangsprotokoll von egeko / MIP / HMM )
• Angabe des Aktenzeichens bei Abrechnungen mit Unfallversicherungsträgern (BGen)
  1) Bitte geben Sie bei Hörgeräteversorgungen sowie Reparaturen von Hörgeräten immer das Aktenzeichen mit an.

* Bitte achten Sie auf eventuell unterschiedliche Vertragsbedingungen mit den Kostenträgern.

Checkliste 2

Reparaturen von Hörhilfen

(rechts, links, beidseitig ist anzugeben)

• Rechnung
  1) Sind alle Abrechnungspositionsnummern vorhanden?
• Lieferschein / Empfangsbestätigung
  1) Unterschrift des Kunden und Datum
• Kostenvoranschlag (elektronisch)
  1) Angabe der Genehmigungsnummern und Datum
  2) genehmigter Betrag (oder das Vorgangsprotokoll von egeko / MIP / HMM )
  3) Beachten Sie die unterschiedlichen Freigrenzen der Kostenträger!

Fazit

Werden Abrechnungen abgesetzt, bzw. müssen nachgebessert werden, ist das Resultat Zeitverlust durch wiederholten Arbeitsaufwand im Betrieb. Das Fachpersonal muss die abgesetzten Belege noch einmal korrigieren. Der Einfluss auf die Liquidität ist hier nicht mit einkalkuliert. Mit den hier dargestellten Tipps und Checklisten zur Vermeidung von Rückläufern können Sie bereits den negativen Einfluss von Absetzungen reduzieren.
Eine weitere Möglichkeit, um Rückläufer oder Absetzungen zu verhindern, ist die Unterstützung durch Dienstleister, die sich genau auf dieses Thema spezialisiert haben: Verhindern von Rückläufern.

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